6:05 AM
antok
Pendahuluan
Trauma
pada abdomen
adalah trauma yang
menyebabkan kerusakan organ abdomen (lambung, usus halus,
pankreas, kolon, hepar, limpa, ginjal) yang disebabkan oleh trauma tembus,
biasanya tikaman atau tembakan; atau trauma tumpul akibat kecelakaan mobil,
pukulan langsung atau jatuh.
Rongga abdomen memuat baik organ-organ yang padat maupun organ yang berongga. Trauma abdomen biasanya disebabkan
trauma tumpul. Trauma tumpul disebabkan adanya deselerasi cepat dan
adanya organ-organ yang tidak mempunyai kelenturan (noncompliant organ)
seperti hati, limpa, pankreas, ginjal, atau pembuluh darah dapat menimbulkan
kehilangan darah substansional ke dalam rongga peritoneum. Trauma tumpul pada
abdominal dapat terjadi karena kecelakaan motor, jatuh, atau pukulan. Sedangkan Kompresi dan
perlambatan dari trauma tumpul menyebabkan fraktur pada kapsula dan parenkim
organ padat, sementara organ berongga dapat kolaps dan menyerap energi
benturan. Trauma abdomen
didefinisikan sebagai trauma yang melibatkan daerah antara diafragma atas dan
panggul bawah (Guilon, 2011).
Insiden trauma abdomen meningkat dari
tahun ke tahun. Mortalitas biasanya lebih tinggi pada trauma tumpul abdomen dari
pada trauma tusuk. Jejas pada abdomen dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau
trauma tajam. Pada trauma tumpul dengan velositas rendah (misalnya akibat
tinju) biasanya menimbulkan kerusakan satu organ. Sedangkan trauma tumpul
velositas tinggi sering menimbulkan kerusakan organ multipel. Pada
intraperitoneal, trauma tumpul abdomen paling sering menciderai organlimpa
(40-55%), hati (35-45%), dan usus halus (5-10%) (Cho et al, 2012).
Sedangkan pada retroperitoneal, organ yang paling sering cedera adalah ginjal,
dan organ yang paling jarang cedera adalah pankreas dan ureter (Demetriades,
2000). Pada trauma tajam abdomen paling sering mengenai hati(40%), usus kecil
(30%), diafragma (20%), dan usus besar (15%) (American College of Surgeons
Committee on Trauma, 2008) (Brooke, 2010).
Trauma pada abdomen dibagi menjadi
trauma tumpul dan tembus. Trauma tumpul abdomen disebabkan kompresi dan
deselerasi. Kompresi rongga abdomen oleh benda-benda terfiksasi, seperti sabuk
pengaman atau setir kemudi akan meningatkan tekanan intraluminal dengan cepat,
sehingga mungkin menyebabkan ruptur usus, atau pendarahan organ padat. Gaya
deselerasi (perlambatan) akan menyebabkan tarikan atau regangan antara struktur
yang terfiksasi dan yang dapat bergerak. Deselerasi dapat menyebabkan trauma
pada mesenterium, pembuluh darah besar, atau kapsul organ padat, seperti
ligamentum teres pada hati. Organ padat, seperti limpa dan hati merupakan jenis
organ yang tersering mengalami terluka setelah trauma tumpul abdomen terjadi
(Demetriades,2000).
Diagnostik peritoneal lavage (DPL)
telah digunakan sebagai Prosedur
diagnostik pada pasien dengan trauma tumpul abdomen selama hampir satu abad. Akurasi dan
reliabilitas yang tinggi. Namun DPL
merupakan prosedur invasif tapi risiko walau kecil tapi signifikan dari adanya
iatrogenik cedera intra-abdomen. Selain itu, terdapat tingkat positif palsu
setinggi 24% telah dilaporkan dengan tatalaksana
DPL. Hal ini menyebabkan kadang laparotomi yang tidak perlu pada pasien untuk
dihindari. Ultrasonografi digunakan untuk
diagnosis pasien dengan cedera intra-abdominal dari trauma tumpul setidaknya sama sensitif dan
spesifik sebagai DPL. Its nilai
prediktif positif adalah lebih baik dari DPL. selain USG memberikan informasi
lebih lanjut dan dapat dilakukan cepat. Lebih penting lagi, itu adalah non-invasif
dan karena itu bebas dari tingkat komplikasi yang terkait dengan DPL. Oleh
karena itu tidak mengherankan bahwa penggunaan DPL menurun baik di Eropa dan Amerika
Serikat. Ultrasonografi harus digunakan dalam preferensi untuk DPL dalam
konteks trauma tumpul abdomen. Institusi yang menerima pasien dengan cedera seperti
tersebut harus memiliki fasilitas 24-jam ultrasonografi (Kevin Caesar, 2006).
Sejak digunakan pertama sepenuhnya
dilaporkan bahwa peritoneal diagnostik lavage (DPL) telah diterima sebagai bagian
penting diagnostik prosedur dalam "pasien hemodinamik abnormal dengan
beberapa luka-luka tumpul. Sebuah artikel baru-baru ini kembali menganjurkan penggunaannya
dan manual for Advanced Trauma dan Dukungan hidup Dokter (ATLS) manual for
Advanced Trauma and life Support forDoctors (ATLS) masih
merekomendasikan DPL di hemodinamik tersebut pasien normal dengan beberapa
injuries tumpul. Namun, antusiasme untuk menggunakan DPL dengan cepat memudar.
Hal ini dikarenakan dengan meningkatnya ketersediaan USG (U/S), computed
tomography dan modalitas diagnostik lainnya. Semakin banyak lembaga yang
menerima bahwa "DPL mungkin menjadi usang" dan bahwa USG harus "metode evaluasi awal
tujuan pilihan di secara rutin (McCenny, 1999).
Akurasi
DPL dan ultrasonografi
DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage)
dilakukan apabila dicurigai ada perdarahan inta-abdominal (perdarahan dalam
perut) karena adanya trauma. Prosedur ini dilakukan apabila metode diagnostik
alternatif seperti fasilitas CT Scan atau USG tidak tersedia, atau keadaan
pasien yang tidak memungkinkan.Diagnostik peritoneal lavage
merupakan salah satu test yang paling akurat dan memiliki sensitivitas yang
tinggi yaitu berkisar 98% dalam mendeteksi perdarahan intraperitoneal maupun
ruptur organ yang terjadi akibat trauma tumpul abdomen (Majewski,2000). Diagnostik peritoneal lavage pada trauma penestrasi adalah
difokuskan pada pasien dengan luka tusuk di anterior abdominal asimptomatik,
memiliki status hemodinamik yang stabil, tidak ada tanda- tanda peritonitis dan
hasil eksplorasi luka menunjukkan positif. Lavase peritoneal berguna untuk
mengetahui adanya perdarahan intra abdomen pada suatu trauma tumpul bila dengan
pemeriksaan fisik dan radiologi seperti foto sinar X, hasilnya masih diragukan
Di Eropa ultrasonografi telah menggantikan
DPL dalam konteks ini, tapi pergerakannya telah melambat di Amerika. Keengganan
untuk menerima U / S atas DPL adalah sebagian fakta bahwa DPL telah dinikmati
penggunaanya dan memiliki reputasi untuk akurasi dan reliabilitas. Spesifisitas
dan sensitivitas DPL telah dikutip antara 82,8% dan 100%, dimana penggunaan U/S
di sisi lain belum sepenuhnya dievaluasi sampai saat ini untuk tujuan penilaian
dari trauma tumpul abdomen. Meskipun tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang
tinggi dijelaskan untuk penggunaan DPL, Sozuer et al menunjukkan bahwa tingkat
positif palsu dari DPL dapat adalah setinggi 23,9% dengan nilai prediksi
positif hanya 76,1%. Dalam studi mereka dari 2010 pasien dengan tumpul abdomen
trauma, 719 memiliki DPL positif. Dari jumlah tersebut, 156 (21,7%) akhirnya
menggunakan laparotomi non-terapi. Ini harus dievaluasi dalam konteks
morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan adanya kasus negatif laparotomi.
Tingkat morbiditas dari 22% dan mortalitas dari 6% telah dilaporkan pada pasien
dengan trauma tumpul yang menjalani negatif laparotomy (Naggy, 2002).
Ultrasound sekarang telah terbukti sama
akurat bila dibandingkan dengan penggunaan DPL dalam mendeteksi cairan
intraperitoneal bebas dengan kepekaan dan spesifisitas dikutip di antara 73%
dan 93%, dan 88 untuk 99,5% pada umumnya. Memang dalam sebuah penelitian
terbaru membandingkan akurasi ultrasonografi, computed tomography dan lavage
peritoneal diagnostik pada pasien dengan trauma abdomen, USG ditemukan memiliki
akurasi yang lebih tinggi (95%) dibandingkan DPL (92%). Nilai prediktif positif dari ultrasonografi
juga lebih tinggi dari DPL yang lebih rendah yang menjelaskan Tingkat
laparotomi negatif yang lebih rendah ketika USG digunakan. memang pengenalan U
/S ke berbagai lembaga telah menghasilkan. Ultrasonography memiliki manfaat
tambahan karena dapat menemukan adanya injuri intraperitoneal dan juga dapat mendeteksi injury
intrathoracic. Metode ini juga mengijinkan untuk memandu aspirasi cairan (A
salamah, 2002).
Isu
teknis berhubungan dengan DPL dan Ultrasonography
Melakukan DPL pada pasien obsitas dan
pasien dengan operasi abdominal sebelumnya seringkali sulit dan bahkan tidak mungkin.
Sebuah meta-analisis dari DPL ini untuk trauma abdomen menemukan bahwa adanya
kesulitan teknis yang terjadi lebih dari 10% kasus. Hasil dari situasi ini
mungkin tidak dapat dipertanggunjawabkan dan para pasien lebih cenderung untuk
terjadi komplikasi.
Situasi ini sering diperparah oleh
terbatasnya pengalaman bedah dan perawatan darurat staf dalam melaksanakan prosedur.
Pengalaman kurang dokter bedah di Amerika Serikat dengan teknik yang telah
disorot dalam sebuah artikel oleh Davis et al. Mereka menunjukkan bahwa
pengenalan U/S dalam institusi pengajaran mengurangi pengalaman dokter bedah
dari 22 ke 3 DPL / penduduk / tahun.
Demikian pula di Amerika, 60% dari peserta bedah dan konsultan yang bekerja dalam
satuan trauma besar telah dilakukan kurang dari 10 DPL seluruh seluruh ckarir
mereka. Selain itu pedoman ATLS merekomendasikan bahwa jika darah kotor atau isi
gastrointestinal tidak disedot, dilakukan pencucian lambung dengan 1.000 ml Ringer
laktat yang hangat. Limbah tersebut kemudian dikirim ke laboratorium untuk
estimasi sel darah merah dan jumlah sel putih seperti serta noda Gram dan hasil
ini menentukan apakah Hasilnya positif, untuk kemudian dilakukan laparotomi
(Maxwell, 2002.
Sebuah survei terbaru dari 40 Unit
trauma Inggris menunjukkan bahwa kurang dari seperempat dari unit ini memiliki Fasilitas dengan jam buka lebih dari biasanya
untuk menganalisis sampel DPL.Oleh karena itu bahkan di pusat-pusat di mana
staf bedah memiliki pengalaman yang diperlukan dengan DPL, tidak mungkin bahwa
sampel diperoleh dapat dianalisis. Bahkan ketika DPL dilakukan berhasil dan
sampel yang dianalisis, durasi prosedur mungkin tidak dapat diterima. Hodgson
dan rekan menemukan bahwa waktu prosedur rata-rata (tidak termasuk analisis sampel
laboratorium dan waktu transport) untuk melakukan DPL adalah 26,8 minutes.
Dalam konteks pasien hemodinamik stabil jumlah ini untuk waktu yang cukup lama
yang dapat mengancam nyawa (Hodgson, 2000)
Ultrasonografi dilain sisi tentu saja
memiliki masalah sendiri. Ketersediaan ultrasonografi dan ultrasonographer berpengalaman
merupakan masalah di beberapa negara. sampai Juni 1999, Davis et al melaporkan
bahwa di Amerika Serikat hanya 10% dari dokter yang lulus memiliki ketersediaan
fasilitas USG setelah meninggalkan lembaga pelatihan mereka. Di pusat-pusat
lain yang Pengalaman, ultrasonographer mungkin tidak tersedia di luar jam kerja
normal. Sebagian besar rumah sakit di Inggris menerima penerimaan darurat
dengan trauma abdomen yang memiliki cukup ahli radiologi. Pengecualian adalah rumah
sakit lebih kecil di daerah terpencil dan pedesaan di mana penggunaan DPL
mungkin masih dibenarkan. Han et al32 namun menunjukkan bahwa dokter bedah yang
sedang dilatih bisa belajar penting prinsip U / S untuk memungkinkan mereka
untuk mendeteksi cairan bebas intraperitoneal pada pasien trauma abdomen. ini
memiliki telah dikonfirmasi oleh berbagai studi yang menunjukkan bahwa asisten bedah
pada berbagai tingkat pelatihan dapat secara akurat menafsirkan pemeriksaan USG
darurat untuk trauma tumpul pada tingkat yang sebanding dengan menghadirkan
ahli radiologi setelah periode training singkat. Sebuah program pelatihan telah
dikembangkan di Emory University dan Grady Memorial Hospital untuk mendidik
peserta pelatihan bedah untuk pelatihan teknik USG (Rozycki, 1998).
Lebih lanjut obesitas dan udara
subkutan bisa mengganggu penggunaan USG tetapi proporsi tak tentu U / S scan
pada pasien dengan trauma tumpul abdomen telah terbukti untuk minimal. Peralatan
yang digunakan untuk USG adalah portabel atau dapat dipindahkan dan Ultrasonografi
dapat dilakukan di area resusitasi sementara prosedur lainnya dilakukan. Sebuah
perangkat genggam USG (Sonosite 180) telah berhasil digunakan sebagai primary investigasi
dalam evaluasi akut abdomen tumpul trauma. Waktu yang diperlukan untuk melakukan
ultrasonografi adalah jauh lebih pendek daripada untuk DPL dan hasilnya segera tersedia.
Rata-rata waktu untuk melakukan penelitian adalah 10,6 menit menurut sebuah
studi prospektif oleh Healey et al (38) dan 2,6 +/- 1,2 menit di lain dengan (Boulanger
et al, 1998)
METODE
FAST (Focused assestment with sonography
for Trauma)
(FAST)
adalah pemeriksaan yang fokus, tujuan terarah, menggunakan ultrasonografi (USG)
pada pemeriksaan perut yang bertujuan untuk mendeteksi ada atau tidaknya haemoperitoneum.
Ini menjadi alternatif untuk investigasi lainnya pada pasien trauma tumpul abdomen,
dan dapat diintegrasikan ke dalam survei primer pada pasien dengan tanda-tanda
syok hemoragik atau kecurigaan cedera perut intraabdomen. Prosedur ini memiliki
tambahan keuntungan yaitu non invasif, dapat direproduksi, dan mampu dilakukan secara
cepat di samping tempat tidur pasien dalam keadaan Darurat. Memang, scan FASTsering
dianggap sebagai perpanjangan sederhana dari pemeriksaan klinis daripada
definitif investigasi diagnostik (Schurink, 2007).
Ultrasound
sendiri adalah spektrum frekuensi suara
di atas jangkauan pendengaran manusia. ketika dipancarkan sebagai gelombang
melalui tubuh manusia, USG bervariasi ditransmisikan atau dipantulkan oleh
jaringan yang berbeda, memberikan masing-masing struktur dengan "echogenicity",
tergantung pada karakteristik fisik dari organ transmisi. Transmisi ini dan
refleksi tergantung pada perbedaan impedansi akustik pada antarmuka organ.
Semakin besar perbedaan impedansi, semakin suara dipantulkan kembali daripada
sedang dikirim. Sebuah gel penghubung antara transduser dan tubuh diperlukan
untuk memulai transmisi gelombang ultrasound ke dalam tubuh. Kebanyakan
transduser mampu dari rentang frekuensi, dengan frekuensi yang lebih tinggi
yang mengarah ke peningkatan resolusi gambar, namun penetrasi yang lebih rendah
dari balok ke dalam tubuh manusia. Gelombang ultrasound yang dipantulkan dapat
ditampilkan pada layar sebagai gambar 2 dimensi. Properti ini mengakibatkan
berbagaipenampilan dari jaringan yang berbeda dalam gambar. Tulang dan batu
muncul sebagai permukaan putih dengan bayangan akustik bawah. Darah, urin dan
air tampak hitam, sementara yang solid organ muncul dalam berbagai nuansa
abu-abu. Antarmuka perangkat tambahan dapat terjadi, di mana antarmuka antara
organ tampak abu-abu terang atau putih (Lucciarini P, 1996).
Kesimpulan
Dari
tatalaksana FAST diatas, dapat diketahui bahwa penggunaan USG menjadi alat
pemeriksa pertama dalam setiap trauma pada abdomen. Namu hal ini kemudian tidak
secara langsung menghilangkan penggunaan DPL dalam dunia medis. DPL tetap
digunakan pada pasien yang negatif setelah pemeriksaan USG namun dengan kondisi
yang tidak stabil. USG sendiri sementara itu memiliki kelebihannya. USG dapat
secara lebih cepat menemukan penyebab masalah pada trauma abdomen dan merupakan
prosedur yang non-invasif sehingga memiliki resiko yang lebih kecil. USG dengan
alat yang kecil juga dapat dioperasionalkan secara portabel atau
berpindah-pindah dari suatu temapt ke tempat lain. USG dapat digunakan
sementara pasien menjalani pemeriksaan lain dan hal ini sangat membantu dalam
situasi yang darurat. Tapi di lain sisi terutama di daerah pedesaan,
ketersediaan USG ini masih langka sehingga penggunaan DPL masih dapat diterima.
Baca Juga: PENANGANAN MASALAH PSIKOLOGIS KORBAN BENCANA
Daftar
Pustaka
Schurink
GW, Bode PJ, van Luijt PA, van Vugt AB. The value of physical examination in the diagnosis of
patients with blunt abdominal trauma: a retrospective
study. Injury. 1997 May;28(4):261-5.
Lucciarini
P, Ofner D, Weber F, Lungenschmid D. Ultrasound in the initial evaluation and follow up of blunt
abdominal injury. Surgery. 1993 Sep;114(3):506-12
3. Healey MA, Simons RK, Winchell
RJ, Gosink BB, Casola G, Steele JT, Potenza
BM, Hoyt DB. A prospective evaluation of abdominal ultrasound in blunt
trauma: is it useful? J Trauma. 1996
Jun;40(6):875-83; discussion 883-5.
McKenney
MG, Martin L, Lentz K, Lopez C, Sleeman D, Aristide G, Kirton O,Nunez D, Najjar R, Namias N, Sosa J.
1,000 consecutive ultrasounds for blun abdominal trauma. J Trauma. 1996
Apr;40(4):607-10; discussion 611-2.
Aprahamian,
C., B. M. Thompson, J. B. Towne. 1983. The effect of a paramedic system on
mortality of major open intra-abdominal vascular trauma. Journal of Trauma
23: 687–690.
Bickell,
W. H., M. J. Wall, et al. 1994. Immediate versus delayed fluid resuscitation
for hypotensive patients with penetrating torso injuries. New England
Journal of Medicine 331 (October): 1105–1109.
Brooke,
M., et al. 2010. Paramedic application of ultrasound in the management of
patients in the prehospital setting: A review of the literature. Emergency
Medicine Journal 27(9): 702–707.
Guillong,
Salomone, J. A., J. P. Salomone . 2009. Blunt abdominal trauma .
Retrieved October 2, 2009, from http://emedicine.medscape.com/article/821995-overview
Demetriades
, Mirza SM, Ahmad SN, Khalid K. Role of ultrasonography, computed tomography
and diagnostic peritoneal lavage in abdominal blunt trauma. Saudi Med J. 2002;23(11):1350-5
Kevin
Caesar, 2006. Diagnostic Peritoneal Lavage: an obituary?. University of
Aberdeen, Aberdeen Scotland, Malta Medical Journal Volume 18.
McKenny
KL. Ultrasound of blunt abdominal trauma. Rad Cl N Am. 1999;37(5):879-93
Al-Salamah
SM, Mirza SM, Ahmad SN, Khalid K. Role of ultrasonography, computed tomography
and diagnostic peritoneal lavage in abdominal blunt trauma. Saudi Med J.
2002;23(11):1350-5
Nagy
KK, Roberts RR, Joseph KT, Smith RF, An GC, Bokhari F, Barrett J. Experience
with over 2500 diagnostic peritoneal lavages. Injury. 2000;31(7):479-82
Maxwell-Armstrong
C, Brooks a, Field M, Hammond J, Abercrombie J. Diagnostic Peritoneal Lavage
analysis: should trauma guidelines be revised? Emerg Med J. 2002;19(6):524-5
Rozycki
GS. Surgeon-performed ultrasound: its use in clinical practice. Ann Surg. 1998;228(1):16-28
Hodgson
NF, Stewart TC, Girotti MJ. Open or closed diagnostic peritoneal lavage for
abdominal trauma? A meta-analysis. J of Trauma-Injury Infection and Critical
Care. 2000;48(6):1091-1095
Posted in: 
0 comments:
Post a Comment